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南府办发〔2014〕54号

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发表于 2018-12-14 15:56:07 | 显示全部楼层 |阅读模式
各县(市、区)人民政府,市政府各部门、各直属机构,有关单位:

  《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府五届第91次常务会议审议通过,现印发你们,请认真组织实施。

  南充市人民政府办公室

  20141229

  南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案

  为进一步完善我市城镇医疗保险体系,提高医疗保险统筹层次,增强基金抗风险能力,根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号)等规定,在《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市城镇医疗保险市级统筹实施方案〉的通知》(南府办函〔201026号)实施的基础上,制定本方案。

  一、基本原则

  (一)市级统筹坚持政府主导、基金共济、责任分担。

  (二)基金运行坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

  (三)全市实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一数据管理。

  (四)保障参保人员基本医疗需求。

  二、组织实施

  (一)统筹范围

  1. 城镇职工基本医疗保险;

  2. 城镇居民基本医疗保险(含城乡统筹居民医疗保险);

  3. 城镇职工重病补充医疗保险。

  (二)基金征缴

  全市医疗保险费年度征收计划,由市医保经办机构根据当年省级部门下达的目标任务,市、县(市、区)城镇医保参保人数、缴费基数等因素编制,经市人力资源社会保障局、市财政局审核后,报市人民政府批准并下达县(市、区)人民政府执行。

  医疗保险费实行分级征收,统一管理。市、县(市、区)医保经办机构应当严格依据参保单位在职职工工资总额为基数,按我市规定费率足额征收医疗保险费,城镇居民个人缴费按照每年公布的标准执行。全市基金应及时缴存医疗保险基金市级统筹财政专户。

  各险种参保缴费管理办法执行《南充市城镇医疗保险参保缴费管理办法》(附件1)。实行城乡统筹居民医疗保险的县(市、区),同险种人员个人缴费金额不得低于市级统筹设定的标准。

  城镇居民基本医疗保险各级财政补助资金直接划入市级统筹基金财政专户。

  (三)待遇支付

  全市医疗保险市级统筹基金年度支出计划,由市医保经办机构年初依据本年度收入计划和近三年城镇医疗保险费支出数等因素编制,经市人力资源社会保障局、市财政局审核后,报市人民政府批准并下达各县(市、区)人民政府执行。

  参保人员医保待遇支付管理办法执行《南充市城镇医疗保险待遇支付管理办法》(附件2)。实行城乡统筹居民医疗保险的县(市、区),城乡统筹居民参保人员享受城镇居民医疗保险待遇。

  (四)基金管理

  1. 医疗保险基金按照年度计划、总额控制、核实收支、风险共担的办法,实行全市统一管理。

  2. 建立责任分担机制。市医保经办机构在对当年市、县(市、区)基金征收、待遇支付等指标汇总后,提出分担意见,经市人力资源社会保障局、市财政局审核后报市人民政府审定。各县(市、区)人民政府按以下办法落实资金缺口。

  (1)县(市、区)当年统筹基金实际征收额超年度收入计划的部分,其中30%上解市级统筹基金(市级),70%作市级统筹基金(县级)留存。未完成当年收入计划的部分,由当地人民政府补齐。

  (2)个人账户基金收支缺口,由市级统筹基金积累(县级)留存个人账户资金弥补,不足部分由当地人民政府补齐。

  (3)当年统筹基金收支计划出现缺口的,市级统筹基金(市级)承担60%,市级统筹基金(县级)留存承担40%,(县级)留存不足时由当地人民政府补齐。

  (4)统筹基金实际支出超支出计划的,由县(市、区)人民政府自行负责。超支部分可用当年实际征收额超年度收入计划市级统筹基金(县级)留存部分予以解决,不足部分可在市级统筹基金积累(县级)留存(不含个人账户基金)的20%以内解决。当年统筹基金实际支出小于计划的,结余部分留存市级统筹基金积累(县级)留存。

  3. 加强累计结余基金的管理。统收统支前县(市、区)的基金累计结余归属市级统筹基金。依据审计数据按统筹基金结余的40%上缴市级统筹基金(市级),统一存入市财政局医保基金财政专户,60%暂存市级统筹基金(县级)留存,由当地财政部门统一管理、专户储存、分账核算。市级统筹基金(县级)留存基金的使用,按照市人力资源社会保障局、市财政局批复执行。

  实施统收统支前,县(市、区)的各项医保基金欠费,由当地人民政府负责三年内清偿到位。清偿的欠费按统收统支前累计结余基金的上缴比例解缴。实行市级统筹后,各地一律不得新增基金欠费,凡新增的欠费由各县(市、区)人民政府自行承担,并在基金收支计划安排时予以抵扣。

  4. 应由县(市、区)人民政府承担的资金,应按照市上规定的时间和确认的数额将资金拨付到县(市、区)医疗保险基金收入户,并将划款到账凭据分别传送市医保经办机构、市财政局,经核实后再按规定程序拨付基金。

  (五)经办管理

  1. 市人力资源社会保障部门应建立全市统一的城镇医保定点医疗机构准入和退出机制,完善定点医疗机构、协议零售药店管理和考核办法。市、县(市、区)人力资源社会保障部门对同级医保基金征缴、使用、管理各环节实行监督,确保基金安全运行和保值增值。

  2. 市医保经办机构应制定全市统一规范的业务经办流程,加强对县(市、区)医保经办机构的业务指导。各级医保经办机构要按照分级管理原则,具体负责并做好辖区内的参保登记、基金征缴、费用结算和定点医疗机构、协议零售药店的协议管理和日常监管等工作。加强内控制度建设,加大稽核力度,健全内部监督体系,切实管好、用好全市医保基金。

  三、保障措施

  (一)严格落实责任。市、县(市、区)人民政府是社会保险事业的责任主体,要切实加强领导,统一思想,提高认识,做好宣传和政治思想工作,落实职责分担,将医疗保险纳入国民经济和社会发展规划,全额保障同级医保经办机构工作经费,确保我市城镇医保市级统筹工作顺利推行。人力资源社会保障部门负责城镇医疗保险市级统筹的组织实施工作,加快推进全市五保合一信息系统建设;审计部门要做好对市、县(市、区)统收统支前医疗保险基金历年收支结余情况的专项审计工作,加强对医保基金运行情况的审计监督;财政部门要强化医疗保险基金的监督和管理,确保基金全额专户储存和安全运行,建立公共财政预算对基本医疗保险基金的补偿机制;教育、民政、残联等部门要协同做好在校学生、特殊困难群体的参保工作,保证相应类别人群的参保补助资金按时到位;人社、编办、国资等部门要统筹协调,保障同级医保经办机构的人员需要和办公场地;发改、卫生、药监、工商等部门要按照各自的职责,主动参与,协同做好城镇医疗保险市级统筹工作。

  (二)规范操作程序。本方案实施前,市、县(市、区)医保经办机构应严格执行我市原有各项规定,不得违规操作;本方案实施后,市、县(市、区)医保经办机构要加强宣传,认真履职,确保调整后的政策平稳运行。

  (三)完善考核机制。市级统筹后,市人民政府将市、县(市、区)医保基金征缴和支付工作纳入年度目标管理。各级各部门要严格执行市级统筹政策,不能乱开口子,因违反政策规定增加的医疗费用支出由当地人民政府自行负责,并追究相关人员责任。对超额完成当年基金征收计划的,由市级财政根据超收情况统一安排一定的征收工作经费。

  本方案自201511日起实施,凡与本方案不一致的,按本方案执行。本方案由市人力资源社会保障局负责解释,市人力资源社会保障局、市财政局负责制定相关配套文件。

  附件:1. 南充市城镇医疗保险参保缴费管理办法

  2. 南充市城镇医疗保险待遇支付管理办法

  附件1

  南充市城镇医疗保险参保缴费管理办法

  为了保障参保人员基本医疗需求,合理利用医疗资源,依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008119号)等国家和省、市相关文件精神,结合南充市实际,制定本办法。

  第一章 参保范围和对象

  第一条 城镇职工基本医疗保险

  (一)驻南充市行政区域内所有用人单位(包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等)的在职职工、退休人员(不含离休人员、老红军)和个体经济组织及其从业人员应当参加城镇职工基本医疗保险。

  (二)驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员和我市原公有制企业解除劳动关系人员(以下简称灵活就业人员)可以参加城镇职工基本医疗保险。

  第二条 城镇居民基本医疗保险

  (一)具有南充市行政区域内城镇常住户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的成年人和非在校(园)未成年人。

  (二)驻南充市行政区域内城镇幼儿园在园幼儿、城镇中小学校(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校)学生,以及各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生(含高校中的中专生)、全日制研究生、无工作单位成教生(以下统称大学生)。

  本文所称未成年人指不满18周岁的人员和按本办法参保的在校学生。

  第三条 南充市城镇职工基本医疗保险参保人员必须同时参加本市重病补充医疗保险。

  第四条 城镇职工和城镇居民参保实行属地管理。驻南充市辖三区市级及以上单位在市本级参保,高校和新增企业在所在区参保。

  第二章 缴费办法和标准

  第五条 城镇职工基本医疗保险缴费办法、基数和费率

  (一)单位参保人员基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,职工个人缴费由用人单位代扣代缴;灵活就业人员基本医疗保险费由参保人员个人缴纳。

  (二)用人单位和职工个人月缴费基数为职工本人上年度月平均工资,工资按国家工资总额统计口径计算。机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位在职职工的工资总额包括基本工资、津贴、补贴、奖金、其他工资等工资性收入。企业在职职工工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等工资性收入。具体内容执行国务院和统计部门、人力资源社会保障部门相关政策规定。

  本人月工资低于全市上年度职工月平均工资80%的,用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数;高于全市上年度职工月平均工资300%的,按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数。

  县(市、区)级以上相关主管部门认定生产经营严重困难的企业,本人工资低于全市上年度职工月平均工资60%的,以全市上年度职工月平均工资60%为缴费基数。报市人力资源社会保障局、市财政局备案。

  灵活就业人员按全市上年度职工平均工资的70%为缴费基数。

  退休人员个人账户划入基数为本人上年12月份退休费。企业退休人员退休费以国家基本养老金口径计算;机关、事业单位退休人员退休费以组织、人社部门核定的退休费(含基本退休费、生活补贴、93年工改保留补贴)计算。地方和社保局代发的其他项目均不计入基数。

  (三)城镇职工基本医疗保险缴费费率为9.2%。单位参保在职职工单位缴费费率为7.2%,个人缴费费率为2%;灵活就业人员缴费费率为9.2%

  第六条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。城镇居民原则上以家庭为单位整体参保,由乡镇政府、街道办事处(社区)组织并代收个人缴费;在校学生、在园幼儿、福利院人员由所在机构组织参保并代收个人缴费。

  (一)政府补助

  各级人民政府补助按当年公布标准执行。参保大学生政府补助资金按照高校财政隶属和管理关系,由同级财政负责安排。

  (二)个人缴费

  1. 个人缴费标准按部省要求结合我市基金运行综合情况确定,每年按年个人缴费标准征收,现行个人缴费标准为成年人110元,未成年人30元。医疗保险实行城乡统筹的县(市、区),城乡统筹居民个人缴费金额不得低于市级统筹城镇居民同类人员缴费标准。大学生执行市级统筹城镇居民未成年人缴费标准。

  2. 政府补助困难人群个人缴费

  享受政府特殊补助人员的身份界定一律以当年缴费时的身份为准,统筹年度内不变。

  家庭年收入低于我市最低生活保障标准2.5倍的60周岁以上老年人,由办理参保的街道(乡镇)负责核实并在社区(场镇)公示7天无异议后办理缴费手续,个人缴费20元,其余部分由县级政府按个人缴费标准补齐。

  三无人员(无劳动能力、无经济收入、无抚养赡养人员)、享受最低生活保障人员(以下简称低保人员)个人不缴费,由同级民政部门确认身份和提供名册,在城乡医疗救助资金中全额资助解决个人应缴费金额。

  持有《中华人民共和国残疾人证》的未成年残疾人、丧失劳动能力的一级、二级成年残疾人个人不缴费,未纳入低保的由同级残疾人联合会确认身份和提供名册,全额补助个人应缴费金额。

  第七条 城镇职工重病补充医疗保险按年征收,缴费标准为每人每年60元。单位参保人员原则上由单位和个人共同承担;无单位人员由个人承担;已移交医疗保险关系的退休人员从本人个人账户中扣缴,无个人账户的由个人年初缴纳。

  第八条 移交政府安置的军队离退休干部按原有文件精神管理和缴费。

  第三章 基本医疗保险缴费年限

  第九条 城镇职工基本医疗保险参保人员,同时符合以下三个条件后,不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇:

  (一)达到法定退休年龄或正式办理退休手续;

  (二)城镇职工基本医疗保险实际全额累计缴费年限满10年;

  (三)城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和城镇职工基本医疗保险实际全额缴费年限之和)男满25年、女满20年。

  实际全额缴费年限和累计缴费年限补费办法如下:

  单位参保人员退休时医保关系仍归属单位且未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,由参保单位一次性补足。补费标准按本人补费当年缴费基数每年递增10%,以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

  单位合并后新增南充市行政区域外的退休人员,未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,由参保单位一次性补足。补费标准按我市上年度职工平均工资每年递增10%,以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

  灵活就业人员到达法定退休年龄或正式办理退休时未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,可选择按补费当年我市灵活就业人员缴费基数每年递增10%,以补费当年费率一次性补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇;也可选择按灵活就业人员缴费至规定年限,缴费期间享受在职人员基本医疗保险待遇。

  补费年限与医疗保险缴费年限合并计算,一次性补费不能退还。

  第十条 缴费年限认定

  (一)原公有制企业解除、终止劳动关系人员,200371日以前在单位参加养老保险的视同缴费年限和实际缴费年限作为我市医疗保险视同缴费年限。

  (二)原机关、事业单位等离职、分流人员,组织、人社部门认定的200371日以前的工龄作为我市医疗保险视同缴费年限。

  (三)军队转业、复员和退役人员,军龄作为我市医疗保险视同缴费年限,部、省、市另有规定的按规定执行。

  (四)服刑、劳教人员,服刑、劳教前在我市医疗保险的实际缴费年限累计计算。

  (五)城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险,保留原城镇职工缴费年限,转回时累计计算。

  (六)四川省内转移的城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限分别作为我市医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限;省外转入城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限均作为我市医疗保险视同缴费年限。

  (七)四川省内城镇居民、城乡统筹居民医疗保险(不含新农合,下同)转移参加城镇职工医保的,可按转移当年我市城镇居民基本医疗保险缴费额度与城镇职工灵活就业人员基本医疗保险缴费额度的比值为标准,将原按成年人标准参保缴费的城镇居民、城乡统筹居民基本医疗保险缴费年限折算为我市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。折算年限不划个人账户。折算年限不足一月的按一月计算。

  第四章 缴费及待遇享受时间

  第十一条 城镇职工基本医疗保险

  (一)新参保单位人员从缴费当月开始享受医疗保险待遇。欠费期间暂停享受医疗保险待遇;欠费12个月以内补缴并按规定缴纳滞纳金后享受欠费期间的全部医疗保险待遇;欠费超过12个月视为断保,不补费,不享受断保期间的医疗保险待遇,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  (二)灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用,次月开始建立个人账户,缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。续保人员每年1—6月缴纳当年医疗保险费用的,连续享受医疗保险待遇;7—12月补缴当年医疗保险费和滞纳金后享受当年医疗保险待遇;超过当年12月份缴费视为断保,不补费,不享受断保期间的医疗保险待遇,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  第十二条 城镇居民基本医疗保险

  (一)新参保人员参保满6个月的次月开始享受医疗保险待遇;新入户的从户籍登记之日起30日内参保缴费的,自参保次月开始享受医疗保险待遇。续保人员缴费期为上年10月至当年9月,当年9月份以前(含9月)缴费享受当年医疗保险待遇;超过当年9月份缴费视为断保,不享受当年医疗保险待遇,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险待遇。

  (二)学校、托幼机构组织参保的,每年1030日前缴纳当年91日至次年831日医疗保险费用,待遇享受期从缴费当年91日至次年831日。医疗保险住院待遇按自然年度计算。

  (三)新出生婴儿在出生后3个月内参保补费的,待遇享受期从出生之日起至当年1231日止。出生后3个月跨年度的,补缴上年全额医保费(含各级政府补助和个人缴费部分)并缴纳当年个人缴费金额,待遇享受期从出生之日起至补费当年1231日止。

  第十三条 其它

  (一)原参加了城镇职工基本医疗保险的人员,与用人单位解除、终止劳动关系后,3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇;超过3个月续保缴费的重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  (二)符合我市城镇职工基本医疗保险参保范围的灵活就业人员和城镇居民、城乡统筹居民、新农合参保(合)人员未达到法定退休年龄、未办理退休,可转入我市城镇职工基本医疗保险。原连续缴费已满6个月且3个月内续保缴费的,连续享受医疗保险待遇;原连续缴费不满6个月且3个月内续保缴费的,缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇;超过3个月缴费的,重新缴费满6个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  (三)参加城镇职工医疗保险的人员进入享受退休人员基本医疗保险待遇以前,需每年按时缴费方可享受医疗保险待遇。

  (四)缴纳医疗保险费进入待遇享受期(包括个人账户和住院待遇享受期)后不能退费。

  第五章 离退休人员医疗保险费清偿

  第十四条 一次性清偿退休(工残)人员基本医疗保险费

  (一)参保单位分立、破产、改制、解散、撤销等一次性清偿退休(工残)人员10年基本医疗保险费。

  (二)参保单位在职职工医疗保险成批量转移出本市,其退休人员随在职职工转移。单位申请保留退休(工残)人员我市医疗保险待遇的,清偿10年基本医疗保险费。

  (三)参保单位以货币形式一次性清偿,缴清费用次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。移交工残人员等未达到法定退休年龄的,先按本办法第三章第九条足额清偿城镇职工基本医疗保险缴费年限,再按本条款清偿10年基本医疗保险费,达到法定退休年龄前享受在职人员医疗保险待遇。已缴纳的清偿费用不能退费。

  企业清偿标准:我市上年度职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。

  事业单位清偿标准:我市上年度事业单位职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。红军遗属按事业单位清偿标准移交医疗保险。

  第十五条 单位分立、破产、改制、解散、撤销等一次性以货币形式清偿离休人员和1—6级伤残军人、建国前参加革命工作的老工人医疗费。清偿标准按上年度参保地离休人员平均医疗费清偿10年医疗费用,缴清费用次月开始享受医疗费报销待遇。

  第六章 附则

  第十六条 医疗保险登记、基金征缴、经办、监督、法律责任等严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》等相关法律法规的规定。

  第十七条 本办法实施过程中政策调整由市人力资源社会保障局、市财政局提出,报市人民政府批准后执行。

  第十八条 市级其他城镇职工、城镇居民、大学生参保缴费文件同时废止,以本办法为准。

  附件2

  南充市城镇医疗保险待遇支付管理办法

  为进一步规范我市城镇医疗保险待遇支付,根据国家和省、市关于城镇医疗保险政策的相关规定,制定本办法。

  第一章 统筹基金支付范围

  第一条 参保人员按规定参保缴费,在待遇享受期内按本办法规定享受医疗保险待遇。

  第二条 统筹基金支付下列符合本办法规定报销范围内的费用:

  (一)住院医疗费用;

  (二)患特殊慢性疾病的特殊门诊补助和特殊疾病跟踪服务医疗费用;

  (三)门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用;门诊CTMRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CTMRI检查费用;

  (四)城镇居民门诊统筹医疗费用。

  第二章 基本医疗保险统筹基金起付标准

  第三条 基本医疗保险统筹基金起付标准按入院次数计算,起付标准以下的医疗费用由个人自付。各等级医疗机构起付标准:一级及以下医疗机构250元,二级医疗机构450元,南充市内县级三级医疗机构700元,南充市内市级及以上三级医疗机构800元,南充市外三级医疗机构1200元。

  第四条 一个自然年度内第二次及以上住院起付标准下降50元,跨年度住院的起付标准按入院年度计算。

  第五条 院内转科和上级转下级医疗机构,不再计算起付标准;下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

  第六条 计划内生育、计划生育手术、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

  第七条 享受城镇职工退休人员医疗保险待遇的人员,起付标准下降150元。

  第三章 基本医疗保险统筹基金最高支付限额

  第八条 基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

  城镇职工统筹基金最高支付限额为上年度全市职工平均工资的6倍;城镇居民统筹基金最高支付限额为上年度全市城镇居民可支配收入的6倍。

  第四章 统筹基金支付比例和标准

  第九条 基本医疗保险统筹基金按以下比例支付符合医疗保险规定的医疗费用。

  (一)城镇职工基本医疗保险

  三级医疗机构80%,二级及以下医疗机构84%

  医疗保险缴费年限11—20年上浮2%21—30年上浮5%31年及以上上浮8%,治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%,红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

  (二)城镇居民基本医疗保险

  三级医疗机构70%,二级医疗机构80%,一级及以下医疗机构85%

  未成年人上浮10%,未成年人治疗先天性心脏病和白血病统筹基金支付比例为100%

  (三)基本医疗保险浮动比例

  南充市外就医支付比例下浮5%

  治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪,器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%

  第十条 特殊门诊补助的统筹基金支付比例为60%,年度最高支付限额为600元。特殊疾病跟踪服务纳入住院待遇管理。

  第十一条 城镇居民门诊统筹由基本医疗保险基金按年人均40元划拨,专账管理、单独核算。其中20元用于一般诊疗费,按管辖区参保人员年人均20元包干给定点医疗机构;另外20元用于报销参保人员门诊医疗费用,基金支付比例为60%,每人年度最高报销限额为200元。城镇居民门诊统筹待遇享受期与住院同步。

  第十二条 城镇职工重病补充医疗保险

  城镇职工基本医疗保险报销后,年度内住院个人自付的合规医疗费用按下列比例分段报销:0—15000元(含15000元,下同)不予报销,15000元以上—30000元支付比例为50%30000元以上—60000元支付比例为60%60000元以上—100000元支付比例为70%100000元以上支付比例为80%

  合规医疗费用是指参保人员住院发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》、《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省市相关配套文件规定的医疗费用(不含基本医疗保险起付线以内费用)。

  第十三条 单位成建制异地工作人员在工作地、异地安置退休人员在安置地、大学生在原户籍地(实习地、见习地)定点医疗机构就医,起付标准和支付比例按市内住院待遇报销。

  第十四条 病种付费、人头付费在基本医疗保险范围内本着临床必须、价格适宜的原则明确具体病种和结算标准。

  第五章 医疗保险目录管理

  第十五条 城镇职工和城镇居民基本医疗保险、城镇职工重病补充医疗保险、公务员医疗补助均执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(以下简称《诊疗项目和医疗服务设施目录》)和省市相关文件规定。

  第十六条 药品目录

  未列入《药品目录》、超出《药品目录》限制支付范围、医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费,基金不予报销。甲类药品按统筹基金支付比例报销;乙类药品由参保个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销。临床用血按甲类药品管理,献血保证金不纳入医疗保险支付范围。

  第十七条 诊疗项目和医疗服务设施目录

  医疗保险不予支付和医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费,基金不予报销;医疗保险支付部分费用的为乙类,个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销;未列入《诊疗项目和医疗服务设施目录》的为甲类,按统筹基金支付比例报销。床位费和部分医用材料、人工器官、诊疗费实行医疗保险最高结算限价管理。

  第十八条 非公立医疗机构按本地同等级公立医疗机构标准纳入医保支付范围。

  第十九条 不属于生育保险政策覆盖范围的医疗保险参保人员,符合计划生育政策的,生育医疗费和计划生育手术费实行定额报销。城镇职工基本医疗保险统筹基金按《南充市城镇职工生育保险办法(试行)》标准报销;城镇居民按《南充市城镇职工生育保险办法(试行)》标准的50%报销。

  第二十条 工伤保险政策覆盖范围人员,因工伤住院期间医疗费用、旧伤复发医疗费用、后期康复和后遗症治疗费用均不纳入医疗保险支付范围;工伤保险政策覆盖范围外人员,发生工伤属交通事故由肇事方负责,其他情况按医疗保险报销办法支付。

  第二十一条 下列医疗费用不纳入医疗保险支付范围:

  (一)应当从工伤和生育保险基金支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)在非医保定点医疗机构就医的;

  (六)国家现行法律、法规明确了损害赔偿责任主体或损害赔偿资金列支渠道的;

  (七)未按规定向参保地医疗保险经办机构申报的;

  (八)《药品目录》及省市配套文件规定范围以外的;

  (九)《诊疗项目和医疗服务设施目录》规定不予支付以及

  该治疗期间发生的所有诊疗费、医用材料、药品和医疗服务设施费用;

  (十)弄虚作假套骗医保基金的;

  (十一)外伤病人不配合调查、不提供相关情况、不如实申报的;

  (十二)其他规定不予支付的。

  第六章 城镇职工基本医疗保险个人账户

  第二十二条 个人账户使用范围

  城镇职工基本医疗保险个人账户资金本息归参保人员个人使用,超支不补、结余结转使用。

  个人账户只能用于医疗费用支出,可支付药品、保健品、医疗器械、门诊医疗、个人自付住院医疗费用。参保人员长期居住在未与我市医保联网结算地,可凭正规医药发票冲减本人个人账户余额。

  个人账户随参保关系转移。参保人员死亡其个人账户余额依法继承,无继承人的转入统筹基金。

  第二十三条 在职职工(指未享受退休医疗保险待遇的人员)以本人当年缴费基数,分年龄段按比例划个人账户资金。具体比例如下:30周岁(含30周岁)及以下为2.5%31周岁至40周岁为2.8%41周岁至50周岁为3.2%51周岁及以上为3.5%。在职人员年龄以当年公历11日周岁年龄核定。

  第二十四条 享受退休人员医疗保险待遇的以本人上年12月份退休费为基数,无退休费人员以全市参保退休人员最低退休费为基数,无退休费的红军遗属以全市参保退休人员平均退休费为基数。个人账户资金划入比例为3.5%

  第七章 违规处理

  第二十五条 以欺诈、伪造材料或其他手段套骗医疗保险基金的按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

  第二十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为的,由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用,根据服务协议责令其整改并视情节暂停服务协议,情节严重的报人力资源社会保障行政部门处以罚款或取消其医疗保险定点医疗机构资格,构成犯罪的移交司法机关。

  (一)未按规定查验身份证明导致他人冒名住院的;

  (二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;

  (三)无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的;

  (四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取医疗保险基金的;

  (五) 将不属于医疗保险支付范围的费用纳入统筹基金支付的;

  (六)将应由个人自付医疗费纳入统筹基金支付的;

  (七)不执行药品和诊疗项目、医疗服务设施价格规定的;

  (八)违反诊疗常规,扩大范围过度用药、过度检查、过度治疗的;

  (九)特殊药品、特殊检查、特殊治疗未按规定审核而纳入医保基金支付的;

  (十)其他违反卫生、价格、医疗保险的法律、法规和政策规定,造成医疗保险基金损失的。

  第二十七条 协议零售药店及其工作人员有下列行为,由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用,根据服务协议责令其整改并视情节暂停服务协议,情节严重的报人力资源社会保障行政部门处以罚款,构成犯罪的移交司法机关。

  (一)未按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品,擅自更改外配处方的;

  (二)违反药品价格政策,弄虚作假,造成医疗保险基金损失的;

  (三)为参保人员套现个人账户资金的;

  (四)用参保人员个人账户资金支付个人账户使用范围外其他费用的;

  (五)出售假冒伪劣药品的;

  (六)不按规定开具票据的;

  (七)其他违反药监、价格、医疗保险政策规定导致医保基金损失的。

  第二十八条 参保人员或其他人员有下列行为,由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用,责令其整改,情节严重的报人力资源社会保障行政部门视情节处以罚款、视情节暂停其1—12个月医疗保险待遇,构成犯罪的移交司法机关。

  (一)将证件借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的;

  (二)假造或冒用身份住院或办理门诊特殊疾病的;

  (三)利用各种手段伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,骗取、虚报冒领医疗保险待遇的;

  (四)强迫医务人员违规开药、违规检查、违规治疗的;

  (五)其他违反法律、法规、政策导致医保基金损失的。

  第八章 附则

  第二十九条 医疗保险经办机构根据管理服务需要,与定点医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗行为,并对定点医疗机构统筹基金支付费用实行总额控制。

  第三十条 基本医疗保险先行支付、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务管理办法由市人力资源社会保障局制定和调整。

  第三十一条 药品、诊疗项目、医疗服务设施先期自付比例和医保最高结算限价由市人力资源社会保障局根据基金运行情况制定和调整。

  第三十二条 就诊管理、定点医疗机构和药品经营单位管理、医疗费用结算、《药品目录》和《诊疗项目和医疗服务设施目录》执行市人力资源社会保障局相关规定,市人力资源社会保障局可根据省市精神和运行情况进行调整。

  第三十三条 基本医疗保险统筹基金最高支付限额由市人力资源社会保障局、市财政局报市人民政府同意后公布。

  第三十四条 离休干部、老红军医疗费用和1—6级残疾军人、建国前参加革命工作的老工人医疗费用补助的资金渠道和医疗待遇按原文件精神执行。建国前参加革命工作的老工人医疗待遇执行1—6级残疾军人标准。

  第三十五条 本办法实施过程中政策调整由市人力资源社会保障局、市财政局提出,报市人民政府批准后执行。

  第三十六条 市级其他城镇职工、城镇居民、大学生医疗保险待遇支付文件同时废止,以本办法为准。

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